La pauvreté, ses représentations sociales et la médecine générale Bruxelles, le 5 décembre 2015
La Revue de la Médecine Générale n° 334 juin 2016
par Sophie SCHOLTISSEN, Valérie HUBENS et le Dr Thierry VAN DER SCHUEREN • Promo Santé & Médecine Générale • coordination@promosante-mg.be
La pauvreté, ses représentations sociales et la médecine générale
En décembre dernier, Promo Santé & Médecine Générale organisait une Grande Journée dédiée à la précarité. Cette formation fut l’opportunité de présenter un état des lieux de la pauvreté en Belgique et d’aborder la question des représentations sociales de celle-ci. Quelles influences ces représentations ont-elles sur la pratique des soignants? Comment construire une relation de confiance avec des patients en situation sociale précaire? Autant de questions auxquelles le Dr Myriam de Spiegelaere, professeure à l’École de Santé Publique de l’ULB et Mme Christine Mahy, secrétaire générale du Réseau Wallon de la Lutte contre la Pauvreté, ont amené des éléments de réponse.
La précarité estl’absence d’une ou de plusieurs sécurités permettant aux personnes et familles d’assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales, et de jouir de leurs droits fondamentaux…1.Dans son exposé, le Pr Myriam de Spiegelaere met l’accent sur l’importance de reconnaitre la précarité comme une part intégrante de notre société ainsi que son impact sur la santé. En 2014, 15% de la population belge était considérée comme à risque de pauvreté monétaire et 21% des personnes présentaient un risque de pauvreté ou d’exclusion sociale.
C’est quoi être pauvre ?
L’un des principaux indicateurs de pauvreté est le revenu, avec un seuil de pauvreté fixé à 60% du revenu médian d’un ménage. En 2014, ce seuil s’élevait à 1085 € par mois pour une personne isolée et 2279 € pour un ménage composé de deux adultes et deux enfants. Cette définition n’est cependant d’aucune utilité pour le médecin de famille.
Au niveau européen, un autre indicateur (AROPE) permet de calculer le risque de pauvreté ou d’exclusion sociale et correspond à la proportion de personnes répondant à au moins une des conditions suivantes : vivre en dessous du seuil de pauvreté, vivre dans un ménage à faible intensité de travail et/ ou être dans une situation de privation matérielle sévère. En Belgique, une personne sur 5 répond à ces critères2. Les deux derniers sont plus souvent identifiables par le médecin généraliste, particulièrement lors des visites à domicile.
D’après l’exposé du Pr M. de Spiegelaere, École de santé publique ULB.
Mots-clés : pauvreté, précarité.
Liens entre pauvreté et santé
L’impact de la pauvreté sur la santé dépend de mécanismes multiples et souvent synergiques (à titre d’exemple, citons les carences alimentaires qui potentialisent les effets néfastes des polluants). Les conséquences négatives sur la santé sont accentuées par la durée et la précocité de la pauvreté. Elle peut aussi être qualifiée de « transgénérationnelle » lorsque l’on souligne son influence sur l’enfant durant la grossesse. Par ailleurs, les effets de la pauvreté pèsent encore plus lourd sur les enfants que sur les adultes en raison de leur plus grande susceptibilité. Naître pauvre est donc un déterminant majeur pour une santé délétère.
De manière générale, un individu situé au bas de l’échelle sociale subit plus d’agressions et bénéficie de moins de protection qu’un autre situé plus haut. De plus, pour tenter de se protéger ou pour faire face aux difficultés (stress, honte, désespoir…), une personne précarisée développera souvent des comportements nocifs pour sa santé (tabac, alcool, drogues…). Ces mécanismes et leurs interactions négatives pour la santé constituent un cercle vicieux contre lequel le moyen le plus efficient et efficace est la lutte contre la pauvreté. Le médecin n’est donc pas le seul intervenant efficace et utile pour la santé des plus précaires. L’éducation et l’aide sociale sont, dans le cas d’espèce, des leviers plus puissants que la médecine. N’hésitons donc pas, en tant que médecin de famille, à les mobiliser, voire les stimuler au profit de nos patients.
Pourquoi ceux qui ont le plus besoin de soins de santé sont-ils aussi ceux qui en consomment le moins ? Parmi les divers obstacles aux soins, certains peuvent être financiers (pas de budget prioritaire), administratifs (complexité des mesures), culturels et psychosociaux (problèmes de communication, représentations sociales différentes, indifférence du corps, honte de soi…), d’autres liés au contrôle social (crainte du placement, peur des interruptions de travail…) ou encore pratiques (moyens de transport, gestion du temps…). Notre système de soins orienté « maladie » plutôt que « personne» contribue également à l’accroissement des inégalités de santé de par la non prise en compte de la coexistence de plusieurs maladies, du contexte de vie du patient et des conditions sociales qui peuvent moduler l’efficacité des interventions.
L’oratrice cite la relation de confiance comme élément clé pour que les plus démunis puissent réellement bénéficier de soins de santé de qualité. Parmi les facteurs favorisant cette relation de confiance, notons :
- le libre choix du prestataire ;
- la durée et la continuité de la relation ;
- le respect mutuel ;
- le langage et la communication ;
- la reconnaissance des compétences de la personne ;
- le temps et le partenariat autour d’un projet commun qui unit le patient et son médecin généraliste.
D’après l’exposé du Pr M. de Spiegelaere, École de santé publique ULB.
Mots-clés: pauvreté, accès aux soins, relation médecin-patient.
Comprendre la pauvreté pour la combattre
La seconde intervenante, Madame Christine Mahy, secrétaire générale du Réseau Wallon de Lutte contre la Pauvreté, apporte un point de vue plus politique sur la question. Elle mentionne l’urgence de «faire échec à la pauvreté» qui passe par le droit, l’obligation que nous avons de nous intéresser à ce lien intime d’importance capitale entre richesse et solidarité.
Parmi les richesses qui permettent de traverser la vie, il existe des richesses :
- matérielles (revenus, primes…);
- immatérielles (éducation, culture…);
- relationnelles (famille, quartier…) ;
- naturelles (santé, environnement…) ;
- privées, affectives, psychologiques (droit à la vie privée, droit à la liberté…) ;
- collectives solidaires (politiques de la sécurité sociale, de gestion des biens communs…).
C’est l’accès insuffisant, empêché ou dysfonctionnant à ces richesses qui définit la spirale qui mène de la précarité à la pauvreté durable.
La pauvreté désigne un état de vivre dans le trop peu et la perte de perspective. On parle de pauvreté durable lorsque ce trop peu est intégré comme mode de vie, lorsque la survie étouffe les perspectives et les projets. Pour qui possède une part suffisante de ces richesses diverses, traverser la vie offre de multiples possibles.
Celui ou celle dont l’accès à ces richesses est limité, traverse la vie dans le trop peu. Pour ensuite se le faire reprocher au nom d’une probable passivité, d’un manque d’audace, de mauvais choix, de la crainte de la prise de risque ! Alors que vivre dans la pauvreté est un défi angoissant quotidien qui use les potentiels !
Comprendre ce vécu de la pauvreté facilitera l’interaction du soignant avec le patient précaire. De plus, le soignant éprouvera moins le sentiment d’échec en cas de difficultés dans son accompagnement du patient.
D’après l’exposé de Mme Christine Mahy, secrétaire générale du Réseau Wallon de Lutte contre la Pauvreté.
Mots-clés: pauvreté, précarité, accès aux soins.
Causes sociétales dans le maintien de la pauvreté
Notre société est régulièrement accablante vis-à-vis des pauvres qui ne feraient pas ce qu’il faut dans les temps voulus. Elle exige d’eux de bien compter, de bien gérer, de compléter plus de documents pour accéder à leurs droits, de se justifier davantage et d’être organisés pour s’adapter à l’immédiateté. Pourtant, quotidiennement, ils réalisent davantage d’efforts pour surmonter le manque d’espace, d’intimité, d’isolation d’un logement précaire ou encore pour faire face à une mobilité fastidieuse. Il n’est pas rare d’entendre que les allocataires sociaux sont des fraudeurs, que les chômeurs se complaisent dans le chômage ou encore que les invalides doivent être remis au travail. Pourtant, une enquête réalisée auprès des CPAS et commanditée par le SPF (Service Public Fédéral) Intégration Sociale estimait la fraude sociale à seulement 4 % parmi leurs allocataires. Même si certains discuteront ce chiffre, la situation est loin de l’abus général fantasmé par d’autres.
La responsabilité publique consiste à créer les conditions pour que les richesses diverses s’améliorent en potentialisant les ressources des populations, en répartissant les richesses et en réduisant les inégalités.
Une politique de lutte contre l’appauvrissement, la pauvreté et la pauvreté durable se fonde sur une complémentarité entre 3 axes de travail :
- un axe horizontal ou processus de prévention « naturelle» qui consiste à agir sur l’accès, et l’usage de toutes les richesses à travers toutes les politiques structurelles (logement, emploi…), partant de la logique de réduction des inégalités ;
- un axe vertical avec le développement de politiques spécifiques (handicap, lutte contre l’endettement…) au sein des politiques sociales, qui permettent d’éviter la dégradation vers l’appauvrissement et la pauvreté ;
- un investissement intensif combiné pour faire (ré) exister les possibles, là où l’appauvrissement durable est installé. Cet investissement intense peut concerner des quartiers, des écoles, des groupes de population.
D’après l’exposé de Mme Christine Mahy, secrétaire générale du Réseau Wallon de Lutte contre la Pauvreté.
Mots-clés: pauvreté, santé publique.
Pour conclure…
Les plus pauvres font du mieux qu’ils peuvent en fonction des moyens dont ils disposent. En tant que médecin, il est utile d’adopter cette représentation afin de mieux accueillir un patient précarisé malgré son retard, son manque d’hygiène, son manque de compliance ou tout autre différence qui, parfois, peut agacer. Il faut garder à l’esprit que le mieux qu’ils peuvent n’est pas non plus ce qu’ils veulent pour eux-mêmes. Le médecin peut contrecarrer l’absence de confiance de la société vis-à-vis des pauvres, en donnant la reconnaissance utile et nécessaire à ses patients pour avoir le courage de continuer.
Bibliographie
- 1
Wresinski J. « Grande pauvreté et précarité économique et sociale». Paris, Journal Officiel de la République française, 1987.
- 2
Direction générale Statistique – Statistics Belgium. Quality Report Belgian SILC ; 2014.