Entretien motivationnel : un outil participatif en médecine générale

On plante des graines qui finissent par germer

L’asbl PSMG (Promo Santé et Médecine Générale) existe depuis 2005. Elle est issue d’une collaboration entre la SSMG (Société Scientifique de Médecine Générale) et la Fédération des Maisons Médicales. “Nous proposons une offre de formation et d’information en promotion de la santé à destination des généralistes. Notre but est de sensibiliser et de renforcer les compétences en promotion de la santé et en prévention, mais aussi d’améliorer la relation entre médecins et patients”, explique Gaëlle Fonteyne, coordinatrice. Dans ce cadre, PSMG diffuse de nombreux articles sur son site Internet mais intervient aussi directement dans les départements de médecine générale des 3 universités francophones. “Nous avons longtemps évolué dans un modèle médical paternaliste, mais nous sommes désormais entrés dans un modèle participatif, où le patient, expert de sa personne, échange avec le médecin, expert de la santé. Les jeunes médecins intègrent aujourd’hui beaucoup plus facilement ce modèle”, détaille le Dr Thierry Van der Schueren, secrétaire général de PSMG. Plusieurs facteurs ont présidé à ces évolutions, comme la prédominance d’Internet et de l’information “santé” dans les médias. “Avant, le médecin était celui qui savait. Aujourd’hui, les patients arrivent souvent en consultation en ayant déjà lu ou entendu des choses à propos de leur problème.” L’augmentation des maladies chroniques a elle aussi profondément modifié la relation patient-médecin et renforcé l’importance de l’alliance thérapeutique, fondamentale à une adhérence au traitement sur le long terme.

La prévention : importante mais pas urgente

Dans cette perspective, PSMG promeut par exemple l’utilisation de “l’entretien motivationnel” pour différents types de prise en charge. “Il s’agit d’une technique d’entretien qui prône le partenariat entre le patient et le soignant. On y travaille beaucoup l’ambivalence, par exemple par rapport au tabagisme. Peu de personnes sont à 100% satisfaites d’être fumeuses. Même si l’envie d’arrêter n’est pas présente, grâce à l’entretien motivationnel, on peut progressivement faire émerger la possibilité d’un arrêt”, explique Séverine Kerckx, médecin généraliste dans le quartier des Marolles, et membre de PSMG. “On tente aussi par là de lutter contre le sentiment d’échec des médecins, précise le Dr Thierry Van der Schueren. Beaucoup de médecins sont démoralisés par le fait que, en matière de tabagisme par exemple, leurs patients rechutent. Or, il faut souvent plusieurs tentatives avant l’arrêt définitif. L’entretien motivationnel leur permet d’aborder le problème autrement : il faut attendre que le patient soit prêt pour espérer des résultats à long terme.”

Cette approche permet aussi aux médecins d’identifier les obstacles extérieurs. “L’arrêt du tabac ne peut pas être une priorité pour des patients qui ont, par ailleurs, des problèmes de revenus, de logement, poursuit le Dr Thierry Van der Schueren. Dans ce cas, les médecins peuvent aussi renvoyer vers d’autres services comme les CPAS, des associations. En intégrant que la santé ne se limite au médical, on lutte contre le sentiment d’impuissance ressenti par de nombreux généralistes.” Le message PSMG ? La prévention est une démarche à long terme, qui peut prendre appui sur le fait qu’aujourd’hui, la plupart des patients voient leur généraliste plusieurs fois par an : Jusqu’à 8 fois en moyenne pour les personnes entre 45 et 75 ans. “La prévention, c’est ce qui est important… mais pas nécessairement urgent, avance le Dr Thierry Van der Schueren. L’entretien motivationnel permet notamment de poser des questions opportunistes. Un patient qui vous dit, à l’occasion d’une grippe, qu’il n’a “même pas réussi à fumer”, c’est peut-être un patient avec qui vous pouvez aborder la question de l’arrêt tabagique. On plante ainsi des graines qui finissent par germer.”

Vers une décision éclairée

Comment gérer son temps de consultation pour avoir l’occasion de faire aussi de la prévention ? Comment travailler la relation de confiance avec son patient ? Quelles stratégies pour assurer une vaccination à jour ? À qui s’adresser quand le problème relève plus du social que du médical ? Comment faire de la promotion de la santé en intégrant les différences culturelles, les difficultés économiques, etc. ? Autant de questions que PSMG travaille avec les médecins généralistes, parfois démunis face aux situations de précarité et/ou de détresse vécues par une partie de leur patientèle. “Nous disons aussi aux médecins : faites au mieux avec les sujets qui vous mettent à l’aise. Vous n’êtes pas obligés de tout faire”, précise Gaëlle Fonteyne. “L’idée que les publics précarisés ne s’intéressent pas à la prévention est fausse, insiste le Dr Séverine Kerckx. Par contre, ils ont d’autres problèmes, ce qui signifie que c’est à nous d’être proactifs. En matière de tabagisme par exemple, les personnes précarisées essaient autant d’arrêter mais elles sont moins aidées. Certaines campagnes de prévention comme celle pour le dépistage du cancer colorectal ou le mammotest n’arrivent pas non plus jusqu’à ces patients, tout simplement parce que le courrier se perd en raison de changements d’adresse, de boîtes aux lettres communes qui ne ferment pas…”

En intégrant la promotion de la santé à leur pratique, les médecins généralistes peuvent non seulement s’assurer de ne pas renforcer les inégalités de santé existantes, mais aussi parvenir à adapter les recommandations générales à leurs patients, au cas par cas. “Certes, il est recommandé de manger cinq fruits et légumes par jour, mais il faut partir de la réalité de patients qui ne savent pas toujours comment remplir leur frigo”, illustre le Dr Séverine Kerckx. Lorsqu’un problème sérieux survient et qu’il faut faire le choix d’une option thérapeutique, l’entretien motivationnel sera là encore un outil précieux. “Certains patients attendent encore des médecins qu’ils décident pour eux parce qu’ils “savent”. Nous avons des connaissances mais notre rôle n’est pas de prendre la décision finale : notre rôle est de faire en sorte que le patient puisse prendre une décision éclairée. Et pour cela, il faut pratiquer la bienveillance et le non-jugement”, conclut le Dr Thierry Van der Schueren.