GJ PSMG : « Mon docteur, mon assiette et moi »
Bruxelles, le 9 novembre 2019

La Revue de la Médecine Générale n° 371 mars 2020

par les Drs Séverine KERCKX, Violette PONCHAU, Timothée LEROY, Thibault MOYERSOEN et Thierry VAN DER SCHUEREN • médecins généralistes • Promo Santé& Médecine Générale asbl • coordination@promosante-mg.be

Une alimentation équilibrée et de qualité est un élément essentiel d’une bonne santé et d’une prévention globale efficace. Comment, dans une problématique aussi complexe que l’alimentation, le médecin de famille peut-il jouer un rôle efficace ? Au travers des présentations et ateliers de cette journée, les participants ont pu découvrir comment impulser des changements tant dans le colloque singulier avec son patient, qu’à une échelle locale, en tant que modeste acteur de santé publique.

Qu’est-ce qu’on entend par une « bonne alimentation » ?

Chez l’enfant ou l’adolescent, « bien manger » assure non seulement une croissance staturo-pondérale optimale mais aussi neurologique et psycho-sociale. Chez l’adulte, « bien manger » retarde l’apparition des certaines maladies chroniques et permet de maintenir l’autonomie de la personne ou de prévenir des maladies invalidantes telles que la sarcopénie.
L’obésité est un tueur silencieux: elle libère des protéines inflammatoires, altère la fonction musculaire, etc. Les recommandations actuelles bannissent les régimes et favorisent plutôt une alimentation équilibrée journalière.

Les 5 priorités du Conseil Supérieur de la Santé (CSS) sont :

  1. minimum 125g par jour de céréales complètes ;
  2. minimum 250 g de fruits et 300 g de légumes ;
  3. des légumineuses 1 à 2 fois par semaine ;
  4. des fruits à coque ou des graines 1 fois par jour et
  5. diminuer la quantité de sel (particulièrement présent dans les produits transformés, industriels).

En consultation, nous pouvons utiliser des outils et notamment montrer le schéma de l’assiette idéale.

D’après l’exposé du Dr Danielle Moens, médecin généraliste responsable de la cellule « Nutrition » de la SSMG.

Mots-clés : alimentation, prévention.

La dimension socioculturelle de l’alimentation

L’alimentation, déterminant majeur de la santé, est fortement marquée par les inégalités sociales. Les revenus et l’éducation influencent particulièrement l’accès à l’alimentation. Les personnes aux revenus bas et/ou peu scolarisées sont plus démunies face à l’offre alimentaire et la multiplicité des messages associés. De plus, les aliments à forte densité énergétique sont ceux qui coûtent le moins cher et donc ceux qui auront tendance à se retrouver plus facilement dans les caddies de nos patients précarisés. Une corrélation entre l’augmentation des inégalités et l’augmentation de l’obésité est observée.
Revenus et niveau d’éducation ne sont pas les seuls éléments qui déterminent l’accès à une alimentation de qualité.

Cet accès dépend de plusieurs niveaux d’accessibilité :

  1. niveau financier et matériel (possession d’un frigo, budget possible pour l’alimentation, prix à la consommation, etc.) ;
  2. niveau pratique (mobilité, offre alimentaire, normes et contrôles qualité, etc.) ;
  3. niveau d’information (campagnes de prévention, pub, etc.) ;
  4. niveau social et culturel (rythme de vie, culture familiale/d’origine, normes de santé, etc.). Dans ce cadre, les inégalités de classe sont marquées, la tendance à la réceptivité de la notion de norme d’alimentation varie avec l’appartenance à la classe sociale ;
  5. niveau psychosocial (rapport de chacun à la nourriture, image de soi, marketing, etc.).

Devant la diversité des freins et leviers à une alimentation de qualité, où se situe donc la place du généraliste ?
Le médecin généraliste par son accessibilité et sa proximité, joue un rôle-clé dans la promotion d’une alimentation de qualité. Il est reconnu que, dans le cadre du dialogue singulier patient-MG, la parole de ce dernier garde une forte influence. La mission du généraliste se situerait donc surtout dans la sensibilisation et l’accompagnement des patients vis-à-vis de l’alimentation de qualité, à travers une approche globale, positive et non culpabilisante. Il peut ainsi apporter de la cohérence, redonner du sens et rappeler quelques fondamentaux sans culpabiliser, tout en tenant compte du système de valeurs, des goûts et styles de vie propres à chaque patient reçu en consultation. « Partir des préoccupations, des en-vies et besoins sans oublier le plaisir. »

Pour ce faire certains outils peuvent être utiles :

  • goûtez-moi ça ! (www.alimentationdequalité.be)
  • le calendrier des saisons ;
  • recettes de saison ;
  • guide des courses ;
  • l’entretien motivationnel.

D’après l’exposé de M. Martin Biernaux, responsable de projet au Service de Promotion de la Santé de Solidaris.

Mots-clés : alimentation, gradient social.

Alimentation et précarité

Les liens étroits entre la qualité de l’alimentation et la précarité peuvent être illustrés par quelques chiffres :

  • le montant minimal par jour pour une alimentation favorable à la santé est estimé entre 4.5 et 5 € par jour ;
  • le montant moyen en Belgique est estimé à 6 € par jour et par personne.

Les personnes en situation de précarité ne dépensent en moyenne que 2.5 € par jour pour l’alimentation. Le seuil de pauvreté est défini par un revenu de moins de :

  • 1187 € par mois pour une personne isolée ;
  • 2493 € pour un couple avec deux enfants ;
  • 643 000 Belges sont dans l’incapacité de s’offrir un repas accompagné de viande ou de poisson tous les deux jours ;
  • 170 000 Belges ont fait appel à une des neuf banques alimentaires en Belgique en 2019 soit 10 000 personnes de plus qu’en 2018.

Pour faire face à cette situation, il existe de multiples initiatives développées par des communes, des associations, des maisons médicales, etc. qui montrent que précarité ne rime pas toujours avec mauvaise alimentation.
Le rôle du médecin généraliste dans la promotion d’une alimentation de qualité porte sur le repérage des patients à risque, la sensibilisation et l’orientation vers des initiatives locales adaptées.

D’après l’exposé de Mme Geneviève Houioux, directrice du département Ressources à l’OSH.

Mots-clés : alimentation, précarité.

L’évolution staturo-pondérale de l’enfant : importance des choix alimentaires

En Belgique, 15 % des enfants de première maternelle sont en surpoids ou obèse et 1 enfant sur 4 l’est en 6e primaire. Vérifier la courbe de corpulence (BMI) est très important car :

  • c’est un bon reflet de l’adiposité ;
  • ça montre l’évolution de l’état nutritionnel ;
  • c’est un des meilleurs critères diagnostiques et pronostics de l’excès de poids ;
  • cela permet aussi de dépister l’insuffisance pondérale.

Les chiffres recommandés pour l’IMC ne sont valables qu’à partir de 18 ans. Avant cet âge, il faut se référer aux courbes de croissance. Jusqu’à 1 an, l’enfant est naturellement « dodu », entre 1 et 7 ans, il arrive dans une phase maigre où l’IMC diminue. À partir de 7 ans, l’IMC remonte.

Si la courbe d’IMC remonte avant 7 ans, il s’agit de rebond d’adiposité précoce : c’est un signe d’alerte nécessitant que l’on investigue la situation. Plus ce rebond d’adiposité précoce apparaît tôt, plus le risque d’obésité est grand. Même si le BMI reste normal, tout changement de courbe nécessite que l’on reste attentif et que l’on parle de la situation avec les parents.
La période de phase maigre est le moment où l’on apprend la satiété, il est important de ne pas forcer les enfants à terminer leur assiette s’ils n’ont plus faim.

Trois courbes de croissance différentes coexistent en Belgique: celles de l’OMS, de la VUB et de l’IOTF (France). Il est important de savoir que le percentile peut varier entre celles-ci. Les courbes de la VUB sous-estiment le surpoids. Les endocrinologues en Belgique (ainsi que les PSE) utilisent les courbes de la VUB, l’HUDERF utilise celles de l’IOTF. L’ONE utilise celles de l’OMS.

On parle de surpoids pour un BMI au P85 et d’obé-sité pour un P97.

L’ONE met en avant 4 axes :

  • manger mieux ;
  • dormir mieux ;
  • bouger tous les jours ;
  • importance des règles pour les enfants.

L’OMS estime que la prévention du surpoids passe par :

  • la promotion de l’allaitement maternel ;
  • la consommation quotidienne de fruits et légumes ;
  • la diminution de consommation de boissons sucrées (très important) ;
  • la diminution de la taille des portions alimentaires.

Par ailleurs, l’ESPGHAN rejoint les recommandations de l’OMS mais ajoute qu’il faut :

  • 4 repas par jour ;
  • encourager les repas familiaux ;
  • diminuer la quantité de protéines (10 g de protéines par année d’âge, 1 X/jour avec le repas de légumes, limiter les produits laitiers).

Il est important de promouvoir aussi l’éducation olfactive, hédonique et affective et pas uniquement nutritionnelle. Un enfant grandit avec des règles: les parents décident du lieu (à table), du moment et de ce que les enfants mangent. Par contre les appétits diffèrent et les enfants peuvent décider eux-mêmes de la quantité qu’ils ingèrent.

D’après l’atelier du Dr Sophia HallPrezado Alves, conseillère médicale-PSE et de Mme N. Claes, diététicienne pédiatrique – Direction Santé ONE.

Mots-clés : pédiatrie, croissance, suivi.

Dépistage et diagnostic de la dénutrition des personnes âgées

L’intérêt de la prise en charge de l’alimentation chez la personne âgée est d’éviter sa dénutrition et les comorbidités associées afin de maintenir son autonomie. La dénutrition est définie comme « un état de déficience en énergie et protéine, responsable d’une modification physiologique de l’organisme et pouvant mener à de nombreuses maladies. Cet état est cependant réversible grâce à un support nutritionnel adapté ». (Alison SP. J Nutr. Health. Aging 2000).

  • Poudre de lait : 3 cuil/soupe : 8 g de prot
  • Poudre de protéine : 1 cuil/soupe : 5 g de prot
  • Fromage râpé : 20 g : 5 g de prot
  • Jaune d’œuf : 3 g de prot
  • Crème fraîche épaisse : 1 cuil/soupe : 80 cal
  • Beurre fondu/huile : 1 cuil/soupe : 75-90 cal

La dénutrition de la personne âgée est un problème de santé publique qui touche 10 % des personnes âgées vivant à domicile et jusqu’à 50 % de la population en maison de repos. Il est utile d’agir dès que le patient perd du poids (amaigrissement pathologique si > 5 % du poids corporel en moins de 3 mois) car la réversibilité diminue d’autant plus que l’état grabataire du patient s’aggrave.

Les causes sont multiples: perte du goût, problème de dentition, ralentissement du péristaltisme, contexte social inadapté (isolement), un état de conscience altéré, etc.

Les conséquences sont: asthénie, apathie, dépression, escarre, etc. La principale à traquer, au vu de ses complications, est la sarcopénie. En effet, entre 20 et 80 ans, un individu perd jusque 45 % de sa masse musculaire. Tout alitement prolongé, apport protéique insuffisant ou catabolisme accru (inflammation) peuvent aggraver ce processus. Les conséquences sont catastrophiques: impact sur la motricité et risques de chutes, troubles de la thermorégulation (hypothermie), ostéopénie par défaut de sollicitation, majoration du risque fracturaire, déclin fonctionnel et dépendance accrue. La mobilisation du patient, par un simple travail de kiné par exemple, permet de diminuer ce phénomène.

L’évaluation n’est pas compliquée et se base sur 5 éléments :

  1. le poids mensuel (ou hebdomadaire en cas de pathologie aiguë) ;
  2. le BMI (attention la norme augmente avec l’âge : dénutrition < 21 kg/m²) ;
  3. le tour de mi-bras (TMB < 23 cm) ;
  4. l’échelle MNA: mini nutritional assessment ;
  5. les paramètres biologiques: l’albumine permet le diagnostic tandis que la pré-albumine en permet le suivi car évolue plus vite.

La prise en charge de la malnutrition : Augmenter l’apport protéino-énergétique sans trop augmenter le volume de la ration par l’enrichissement des plats habituels ou en modifier la composition.

Les soutiens nutritionnels oraux augmentent les apports caloriques et nutritionnels s’ils sont consommés entièrement et en plus des repas ! Les recommandations préconisent des produits hyper-caloriques (1,25 à 2 kcal/ml) et hyperprotidiques (7 à 10 g/100 ml). Ils ne doivent pas être prescrits en première intention. Ils sont à adapter en fonction des goûts du patient.
La dénutrition de la personne âgée est un problème auquel nous sommes tous confrontés et qui nécessite une vigilance particulière pour en éviter les complications, d’autant plus en cas de pathologie aiguë. Un travail pluridisciplinaire est essentiel pour assurer une alimentation adaptée et permettre au patient de continuer à se mobiliser.

D’après l’atelier du Dr Danielle Moens, médecin généraliste, responsable de la cellule « Nutrition » de la SSMG.

Mots-clés : dénutrition, gériatrie.

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