La Tuberculose (3) : Traitement de l’infection tuberculeuse en médecine générale
Fiche informative destinée aux médecins généralistes
Pourquoi ?
L’objectif du traitement préventif de la tuberculose est de limiter la progression de l’infection tuberculeuse (IT) vers la tuberculose active. Pour rappel, les patient·es atteint·es d’une IT sont asymptomatiques et non contagieux·ieuses. Un traitement bien conduit limite le risque de développer une TB de 60 à 90%.
En cas de test positif, la décision thérapeutique dépend de la balance bénéfice-risque et de la compliance attendue au traitement.
Si le traitement est refusé, contre-indiqué ou stoppé : sensibiliser le ou la patient.e aux symptômes et aux facteurs de risque d’une activation de la maladie, en particulier durant les 2 années suivant l’infection et consigner l’IT dans le dossier médical. Une surveillance radiologique n’est pas requise, sauf en cas de symptômes.
Patient·e à traiter prioritairement
Après exclusion de la maladie :
- Infection récente (virage).
- Contacts récents, étroits et répétés avec un cas de TBC contagieuse (virage ou pas).
- Enfants < 5 ans
- Si contact étroit avec cas contagieux, traitement après exclusion d’une TBC que le TCT soit + ou -.
- Si TCT -, contrôle après 3 mois et arrêt du traitement préventif si TCT à nouveau -.
- Si TCT +, poursuivre traitement si RX thorax N.
- Facteurs à haut risque de TBC (ex : immunodépression).
Cas particuliers
- Femmes enceintes, allaitantes et post-partum : Traiter mais assurer une surveillance de la fonction hépatique. Si la RMP est utilisée en fin de grossesse, administrer de la vitamine K à la mère et l’enfant en post-partum pour réduire le risque hémorragique.
- Lésions de TBC résiduelles à la RX de thorax : Risque majoré de réactivation chez les plus jeunes et si le TCT ≥ 15 mm. Référer vers le spécialiste pour exclure une TB active.
- PVVIH : Si contact étroit avec cas contagieux, traiter même si test -.
- Personnes âgées : Effets secondaires augmentent avec l’âge.
Schémas thérapeutiques
4 régimes en Belgique, en fonction de la durée, des effets secondaires et de la sensibilité de la souche du cas index :
| Schéma | Posologie | Indications |
|---|---|---|
| INH + RMP 3 mois | Voir posologie INH et RMP ci-dessous. | Recommandé pour tous |
| Rifampicine (RMP) 4 mois | 10mg/kg/j (max 600mg /j) pour l’adulte et 15mg/kg/j pour l’enfant. | Si souche du cas index résistante à INH. Jeune enfant si donner une 2nde gél. est compliqué. |
| Isoniazide (INH) 6 mois | 5mg/kg/j (max 300mg/j) pour l’adulte et 10mg/kg/j pour l’enfant. | Si cas index mono-résistant to RMP. Pour éviter des interactions avec contraceptifs oraux ou certains TT ARV. |
| Levofloxacine (LFX) 6 mois | Adulte : 750 mg si <46kg et 1g si ≥ 46kg ; enfants : 15- 20mg/kg/j. | Si cas index MDR et Fq résistance exclue. |
Le choix se fera de préférence en concertation avec le·la patient·e selon la compliance au traitement, la fonction hépatique du·de la patient·e, le résultat de l’antibiogramme du cas index, les interactions médicamenteuses et du coût.
Effets indésirables et interactions médicamenteuses
- INH
- Polyneuropathie périphérique.
- Toxicité hépatique (risque >35 ans).
- Eruption cutanée, syndrome lupoïde.
- Psychose, dépression.
- Interactions avec les antiépileptiques et les IPP.
- RMP
- Eruption cutanée, prurit, rash, réaction d’hypersensibilité (rare).
- Troubles gastro-intestinaux.
- Toxicité hépatique (moins importante que pour l’INH).
- Coloration orange des fluides (attention lentille de contact).
- Interactions avec les contraceptifs oraux, les antiépileptiques, les IPP, les anticoagulants, la méthadone, les antidiabétiques oraux, les corticostéroïdes, la digitoxine et les antiprotéases.
Précautions pré-traitement
- S’assurer de la validité du test IT réalisé.
- Exclure TBC pulmonaire et/ou extra-pulmonaire.
- Vérifier la sensibilité de l’antibiogramme du cas index.
- Si risque d’altération hépatique, tester transaminases et bilirubine.
- Sensibiliser quant aux signes de toxicité hépatique.
- Alternative contraceptive pour femmes sous contraceptifs oraux (RMP).
- Déconseiller le port de lentilles de contact (RMP).
- Vitamine B6 chez les patient·es sous INH si risque de neurotoxicité (10 mg/J ou 250 mg/sem chez l’adulte et 2 mg/kg/J chez l’enfant).
- Evaluer le risque de non-compliance et sensibiliser pour l’éviter
- Faire appel à BELTA-TBnet1 en cas de difficultés financières si éligible au remboursement.
Suivi en cours de traitement
Consultation 1x/mois afin de :
- Analyser la compliance.
- Surveiller l’apparition de symptômes de TB (poids, toux, fièvre, etc.).
- Surveiller la fonction hépatique (PS 1x/mois chez les personnes à risque)
- En cas de toxicité hépatique :
- Arrêt de l’INH si les transaminases sont > ou= à 3x la valeur N si symptomatique et 5x la N si asymptomatique. Explorer autres causes d’hépatotoxicité. Si reprise du traitement, attendre que les transaminases soient < à 2 fois la valeur limite, que la bilirubine soit N et que le·la patient·e soit asymptomatique.
- Dépister une éventuelle polynévrite (INH) : Traiter par vit B6 à dose de 250 mg/J chez l’adulte et 2 mg/kg/J chez l’enfant.
- Surveiller les autres effets secondaires et les interactions médicamenteuses.
Références et contacts
Contacter le FARES au 02 512 29 36 ou via email : prevention.tuberculose@fares.be
Pour plus de détails, consultez le site du FARES ou le manuel Belgian Guidelines on the Diagnosis and Management of Latent Tuberculosis Infection, 2025, 2nd edition, édité par le FARES.