Journée PSMG 2021 : « Sexualité et bien-être : un sujet de consultation ? »

La Revue de la Médecine Générale n° 393 | mai 2022

par l’équipe PSMG • 1060 Bruxelles • coordination@promosante-mg.be

Sexe, genre, orientation sexuelle : rappel des concepts de base

Le sexe, le genre et l’orientation sexuelle sont des déterminants essentiels de notre santé, pourtant leur prise en compte dans les soins reste encore très incomplète.

Le genre est un terme polysémique utilisé dans différentes expressions pour désigner des réalités différentes se référant à la représentation sociale du sexe. C’est donc un construit social, relevant de l’acquis, en opposition à la dimension biologique. Le genre est également une notion dynamique qui évolue et produit des effets variables en fonction des contextes.

Le sexe biologique désigne les éléments signiﬁcatifs pour assigner le sexe à la naissance d’une personne : organes génitaux externes et internes, chromosomes, hormones… en somme, il existerait à ce jour 46 variations du sexe biologique identiﬁées.

L’intersexuation est le vaste ensemble de réalités biomédicales plus ou moins fréquentes et plus ou moins graves. 1 à 2 % de la population serait concerné. Prendre en considération ces variabilités, c’est, pour les soignant·e·s, éviter des prises en charge inadéquates. Cela amène à considérer, en plus du sexe biologique, ce que l’on appelle l’identité de genre, l’expression de genre et les notions d’orientations sexuelles et affectives.

L’identité de genre renvoie à « comment on se sent en termes de genre ». Cela peut ne pas être binaire (homme ou femme), ni déﬁnitif. En dérivent les notions de cisgenre et transgenre. Le cisgenre est celui qui s’identiﬁe à l’identité de genre donné à la naissance. La personne transgenre, à l’inverse, est celle qui ne s’identiﬁe pas au genre assigné à la naissance.

L’expression du genre désigne comment est exprimée/présentée notre identité de genre, « nous sommes perçus » par nos comportements, style… Ici aussi, la logique n’est pas toujours binaire entre féminité ou masculinité mais composée d’un ensemble de réalités.

L’orientation sexuelle et affective désigne notre attirance sexuelle et/ou affective basée sur le sexe biologique et/ou le genre.
Ainsi, bien prendre en compte ces nuances liées au genre au travers de nos consultations permet d’éviter certains écueils tels que les violences gynécologiques ou la sous-estimation de l’impact de certains problèmes de santé.

En conclusion, la prise en compte de ces déterminants de santé est certainement source de meilleure qualité de soins.

D’après l’exposé de Mme M. JACQUET, coordinatrice de Femmes & Santé asbl.

Mots-clés : sexe, genre, orientation sexuelle et affective, MG.

Inégalités sociales en santé : focale sur la santé sexuelle

Les bases des inégalités sociales en santé sont d’abord le niveau de revenus et ensuite les conditions de vie et surtout de logement. Ceci explique que Bruxelles soit la région du pays avec les plus fortes inégalités sociales en santé.
En effet, les revenus des bruxellois·e·s sont plus faibles que ceux des wallon·ne·s ou des ﬂamand·e·s. Aujourd’hui, 1 bruxellois·e sur 3 est à risque de pauvreté ! Cette proportion est de 1/5 en Wallonie et 1/10 en Flandre. De plus, à Bruxelles, la mauvaise qualité de nombreux logements exerce un impact négatif sur la santé de leurs occupant·e·s. Les différences sont très marquées d’une commune à l’autre. A titre d’exemple, à Saint-Josse, plus d’1/4 des logements présente une problématique d’humidité.
En matière de santé sexuelle, le gradient social exerce aussi une pression négative sur les bruxellois·e·s. Les connaissances par rapport au VIH sont 2 fois moins importantes chez les habitant·e·s ayant un diplôme de primaire par rapport à celles et ceux issus de l’enseignement supérieur qui sont aussi 2 fois plus nombreux à avoir bénéﬁcié d’un test de dépistage du VIH. En matière de dépistage du cancer du col ou du sein, des différences similaires sont observées.
L’analyse détaillée des différents déterminants de santé, tant individuels que structurels, a démontré qu’il n’y avait pas de réponse simple ou unique à cette problématique. Des actions combinées avec un universalisme proportionné sont les seules capables de réduire les effets des inégalités sociales sur la santé. Chaque partenaire doit donc adopter une approche globale associée à une approche ciblée des publics les plus fragiles.

D’après l’exposé de Mme G. AMERIJCKX, Collaboratrice scientiﬁque à l’Observatoire de la Santé et du Social de Bruxelles.

Mots-clés : inégalités sociales, santé sexuelle.

Santé sexuelle et contraception, une question de droit

Nous avons l’impression que la contraception est accessible à toutes et qu’il ne devrait plus y avoir d’IVG mais la réalité de terrain est toute autre. L’échec contraceptif actuel provient de différents problèmes :

l’accessibilité des ordonnances : les gynécologues ne sont pas toujours facilement accessibles et certaines femmes ne savent pas qu’elles peuvent s’adresser à leur MG. La crise du COVID a encore aggravé ce problème ;
le coût : la tendance va parfois à la prescription de pilules trop chères ou au stérilet hormonal plutôt qu’au stérilet en cuivre moins cher ;
une contraception inadaptée aux besoins : les critères médicaux sont parfois différents de ceux de l’usagère. Or la meilleure contraception est celle qui sera suivie, pas celle qui a les meilleurs critères médicaux comme le refus de ligaturer les trompes pour les femmes considérées comme trop jeunes ou n’ayant pas eu assez d’enfants ;
les idées fausses sur la contraception : les hormones ne sont plus à la mode et il y a des craintes excessives par rapport à celles-ci. Les sources d’informations sont trop souvent non médicales ;
les résistances à la contraception : il y a parfois une confusion entre contraception et stérilisation ;
la méconnaissance de la contraception d’urgence.

Quelle est la place du MG ? Il·elle est une personne de conﬁance, facilement accessible pour les patientes (à la fois pour la prise de rendez-vous et ﬁnancièrement). Il ou elle connaît bien ses patientes. Les MG ont parfois des réticences à s’occuper de la contraception. Or la plupart des contre-indications ne sont pas gynécologiques mais médicales, bien connues des MG. Les CI absolues sont : cancer du sein, chirurgie majeure, > 35 ans et > 15 cig/j, HTA > 160/100 non traitée, migraine avec aura et les maladies augmentant le risque de thrombose (mutation V leiden, par exemple). En ce qui concerne les risques thrombo-emboliques, celui d’une femme non enceinte non utilisatrice est de 5 évènements par 100 000 années-femmes. Avec le lévonorgestrel et la noréthistérone, ce risque est multiplié par 3, avec le désogestrel et le gestodène, ce risque est multiplié par 5. Pour une femme enceinte, celui-ci est multiplié par 12.

Les réticences des patientes proviennent surtout de la méconnaissance de ce rôle du MG. Nous pouvons donc envisager de mettre des afﬁches en salle d’attente pour le faire savoir aux patientes. Et ne pas hésiter à être proactif dans l’abord du sujet.
Les plannings familiaux sont ouverts à diverses formations à la demande des MG : GLEMs, formation gynéco 1re ligne dans les plannings familiaux, etc.

D’après l’exposé du Dr C. BOÜÜAERT, médecin généraliste en planning-Centre IVG, membre du Collectif Contraception de Seraing, chargée de cours émérite au DMG de l’ULiege.

Mots-clés : contraception, rôle du MG, planning familial.

Aborder la sexualité en médecine générale : oser en parler !

Les craintes principales identiﬁées dans cet atelier étaient la peur d’être trop intrusif dans la vie privée des patient·es, le manque de temps, la méconnaissance liée au thème et les sentiments propres à chaque médecin.
Pour y remédier, plusieurs pistes ont été dégagées. La plus importante est d’être proactif et de montrer son ouverture à aborder le sujet (via des afﬁches dans la salle d’attente par exemple). Il faut pouvoir anticiper la gêne et savoir parler de son propre malaise au besoin. Toute situation est donc propice pour parler de la vie intime d’un·e patient·e ; il ne faut pas attendre une consultation spéciﬁquement liée à la sexualité. Cela peut se faire lors d’une prise de sang, d’un premier contact ou encore d’une discussion liée à un mal-être de l’individu.

Lorsqu’on entame cette thématique, il est important d’être systématique. La règle des « 5P » permet de baliser notre anamnèse :

Partenaire (qui ? combien? couple ? vie affective ? sentiment ? vie amoureuse ?) ;
Pratiques (évaluation du risque, consentement) ;
Prévention (vaccin, dépistage) ;
Passé (IST) ;
Pregnancy (prévention, désir, difﬁculté grossesse)

Tout au long de la consultation, il faudra toujours bien expliquer, en des termes clairs, ce qu’on fait ainsi que ce qu’on demande avec le consentement systématique de la personne. Rester ouvert·e et ne pas juger la personne en face de soi est la base pour que le·la patient·e puisse s’exprimer librement. De manière globale, ne présupposez pas de la sexualité et des pratiques sexuelles d’un individu (par exemple, ce n’est pas parce que madame est en couple qu’elle n’a qu’un seul partenaire), au risque de se tromper et de vexer votre interlocuteur ou interlocutrice et ainsi, risquer de passer à côté de la possibilité de faire de la prévention.
Vous l’aurez compris, lorsqu’on parle de sexualité, le plus important est d’être à l’aise soi-même avec le sujet, rester ouvert·e avec ses patient·e·s aﬁn de leur offrir un espace de parole sans crainte d’être jugé·e.

D’après l’atelier des Dr S. Cumps, Coordinatrice de la SSM-J et H. Ballout, membres des cellules Sexualité & Santé et Violences familiales et sexuelles de la SSMG.

Mots-clés : sexualité, proactivité.

Questions de sexualité en médecine générale

Tous les patients et patientes sont concerné·e·s par les questions de sexualité, tout au long de leur vie, et devraient pouvoir en discuter avec leur médecin généraliste.
Au début de leur vie sexuelle, les jeunes se posent beaucoup de questions : « ma vulve est-elle normale ? », « je n’ai pas d’orgasme», etc. Dans un premier temps, il convient de les rassurer et de les informer à l’aide d’illustrations. Tout en expliquant que l’orgasme n’est pas un but en soi, on peut leur conseiller de se concentrer sur leurs 5 sens en recherchant un état de pleine conscience.

30 % des hommes sont concernés par l’éjaculation prématurée. Il s’agit d’une « éjaculation survenant régulièrement avant qu’on ne le souhaite suite à des stimulations minimes du pénis». Des facteurs psychologiques sont souvent présents mais il convient de s’assurer qu’il n’y a pas de pathologie sous-jacente (IST, prostatite, frein court/phimosis, pathologie neurologique, stress, etc.)
Différentes techniques de prise en charge existent et permettent une amélioration satisfaisante dans la majorité des cas : usage d’anesthésiques locaux au niveau du gland et du prépuce, le garrot pénien empêchant le retour veineux, le squeeze (pincer le bout du gland quand l’homme sent qu’il est prêt à éjaculer) et l’aide médicamenteuse (antidépresseur de type paroxetine augmentant la durée pré-éjaculatoire). Enﬁn, on recommande également les longs préliminaires, l’intromission à basse excitation et la pratique de caresses non génitales.
D’autres patients consulteront pour des troubles érectiles dont la prévalence augmente avec l’âge. Il s’agit de « l’incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou à maintenir une érection permettant un rapport sexuel satisfaisant, évoluant depuis au moins 3 mois et induisant une souffrance du patient ou du couple ».
Selon une étude du BMJ de 2017, le risque d’infarctus et d’AVC est doublé dans les 5 ans si une dysfonction érectile apparaît après 60 ans et ce risque est multiplié par 7 si c’est avant 50 ans. Quand la cause est plutôt psychogène, on a encore des érections nocturnes, le début est brutal, la libido est émoussée et il y a absence d’éjaculation. On peut retrouver un facteur déclenchant psycho-affectif ou relationnel.
En médecine générale, on commencera par corriger les facteurs de risque (tabac, poids, alcool, activité physique) et l’iatrogénie (ex : certains psychotropes, antiépileptiques, antihypertenseurs, hypolipémiants, antiulcéreux, etc.) et on traitera les éventuelles pathologies sous-jacentes. Le traitement androgénique concernera plus souvent les patients âgés.

Les femmes expriment des plaintes sexuelles telles que la dyspareunie superﬁcielle ou une « douleur ressentie à l’entrée vaginale lors des rapports sexuels ». On distingue le vaginisme, « une contraction réﬂexe du périnée » et la vulvodynie, « un inconfort vulvaire chronique sans lésion visible ». Les patientes décrivent la douleur comme une sensation de brûlure, un échauffement, une coupure ou une déchirure.
Comme diagnostic différentiel, on retrouve des causes psychologiques (séparation, IVG compliquée, etc.) et des causes organiques (infectieuse, dermatologique, neuropathique ou hormonale). Lors de la prise en charge, on veillera à exclure une cause organique et à référer la patiente vers un·e psychothérapeute ou un·e sexologue.

En conclusion, il est important de toujours redéﬁnir le problème avec le patient ou la patiente et de penser à l’iatrogénie. Dans certains cas, c’est avant tout la notion de norme que les patient·e·s ont en tête qui pose problème.

D’après l’atelier du Dr S. Noël, formée en sexologie, MG en planning familial, membre de la cellule Sexualité & Santé de la SSMG.

Mots-clés : Éjaculation prématurée, troubles érectiles, dyspareunie superﬁcielle, pudendalgie.