En décembre dernier, Promo Santé & Médecine Générale organisait une Grande Journée dont l’objectif était d’aider les participants à mieux concilier l’avis/la vie du patient avec une démarche de soins scientifique. Comment mettre en pratique l’EBM tout en tenant compte des valeurs et du vécu du patient ? Les divers orateurs ont amené quelques éléments de réponses à ces questions, dans le cadre de la prévention mais aussi de la prise en charge des maladies chroniques.

Définie par Sackett comme « l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves disponibles pour prendre une décision à propos des soins à prodiguer à un patient, en particulier», l’EBM ou médecine factuelle s’impose aujourd’hui dans nos pratiques. Un de ses objectifs est de retirer l’argument d’autorité du paradigme médical classique et d’enrichir le « bon sens» des médecins grâce à une série de règles formelles aidant à l’interprétation des résultats de la recherche clinique.
L’EBM constitue un changement radical : « Les faits d’abord ! ». Il s’agit ensuite de donner les moyens aux cliniciens de directement s’approprier ces résultats via les revues systématiques et les résumés cliniques.

Pourtant, aujourd’hui, l’EBM est en crise. Située à l’intersection entre l’expertise clinique, les meilleures preuves possibles ainsi que les valeurs du patient, elle souffre d’une hypertrophie de la sphère « preuves». L’importance de la place actuellement accordée aux preuves risque d’engendrer l’inhibition clinique et la dévalorisation de l’intuition chez certains thérapeutes voire une nouvelle forme d’autoritarisme vis-à-vis des patients.

Quelle est la place du patient dans cette démarche ? Le schéma théorique de l’EBM lui accorde autant de place qu’aux deux autres pôles. Pourtant, du chemin reste à faire en Belgique où la place du patient reste assez pauvre. L’EBM ne garantit en rien la décision conjointe sans laquelle elle risque de se transformer en tyrannie des preuves. Mouvement récent, l’EBM fondée par des cliniciens humanistes doit continuer à élargir la place dédiée au patient.

Selon Scheen et Giet, 30 à 60 % des patients atteints d’une maladie chronique peuvent être catégorisés comme peu ou non-observants par rapport à leur traitement. Diverses raisons ont été identifiées, telles que : un coût trop élevé, un accès difficile, une mauvaise information ou encore un manque de responsabilité. Les auteurs affirment aussi que : « la non-observance thérapeutique est souvent le « symptôme » d’une relation malade-médecin non optimale où l’écoute de l’autre est insuffisante ». Selon le SPF Santé Publique, cette « inobservance » n’est pas sans conséquences : comorbidités, sur-consommation de soins, coût économique élevé pour la société.

Quelles sont les solutions? Aujourd’hui, certains prônent un modèle de partenariat de soins pour améliorer l’adhésion aux traitements. Il s’agit d’un « mode de collaboration entre un patient désireux d’être partenaire de ses soins et un professionnel de santé, qui mettent en commun leurs savoirs respectifs, complémentaires. Au moment de poser des choix, le patient partage avec les professionnels ses expériences de la vie avec la maladie, ses aspirations et ses priorités pour orienter le traitement en fonction de son projet de vie». Un patient partenaire (PP) de ses soins, c’est : « un patient qui apprend au fil du temps à connaître et à vivre avec sa maladie. Ses compétences se développent depuis la phase de pré-diagnostic jusqu’à une vie en autonomie avec la maladie».

Un PP de ses soins peut aussi devenir un PP pour le système de soins de santé. Sélectionné sur base de critères spécifiques, un PP pour le système de soins peut être impliqué dans des activités de formation, de recherche ou encore d’amélioration de la qualité.

Mots-clés: décision partagée, littératie en santé.

Pour ce type de situations, l’approche de la multi-morbidité ou de la polypathologie et plus spécifiquement une approche par objectifs fixés avec le patient s’impose. Pour y parvenir, le Dr Belche expose sa démarche de co-construction qui s’articule en 4 temps:

1. dresser avec le patient la liste de ses problèmes de santé et ce qu’il met en place pour les résoudre ;
2. aborder le patient à l’aide d’une approche fonctionnelle en utilisant des échelles ou classifications telles que l’échelle BelRAI, les formulaires 3 et 4 de la vierge noire ou encore les 14 besoins d’Henderson ;
3. faire le point sur les ressources dont dispose le patient (niveau d’études, entourage, hobbies…) et
4. prioriser : demander au patient ce qu’il souhaite changer maintenant? Quelles sont ses priorités ? Que peut-on lui apporter en tant que médecin? À quels obstacles doit-il faire face ?

Afin de rendre possible l’expression des priorités du patient, il est essentiel de garder un esprit de non-jugement. Le médecin généraliste informera le patient que le choix existe et que celui-ci dépend de ses propres priorités. Ils discuteront les diverses options thérapeutiques en terme de risques, bénéfices, effets secondaires. Le médecin demandera au patient s’il est prêt à prendre une décision ou s’il souhaite poursuivre la discussion. Il apportera son soutien à l’annonce du choix d’une option thérapeutique du patient, en cohérence avec ses valeurs ou priorités.

Mots-clés: décision partagée, objectif thérapeutique.