La santé des personnes LGBTQIA+ : entre prise en charge globale et besoins spécifiques

Les études menées en Europe, au Canada ou encore aux États-Unis rap-portent les mêmes constats: les patient·es LGBTQIA+ présentent un niveau de santé physique et mental inférieur à la population générale. Dès lors, en tant que médecin généraliste, comment proposer une prise en charge adaptée à ces patient·es, sans les réduire à leur statut de personne LGBTQIA+, et surtout dans quels cas de figure est-ce utile de connaître l’identité de genre, l’orientation ou les pratiques sexuelles de ses patient·es.

Connaître les spécificités en termes de santé mentale et physique des femmes lesbiennes et bisexuelles, des hommes gays et bisexuels, des personnes trans et intersexes permet de porter une attention particulière aux inégalités de santé décrites chez ces dernier·ères. Une vulnérabilité commune à toutes les personnes LGBTQIA+ est le risque élevé de discrimination et/ou d’être ramenés à une norme projetée qui ne correspond pas à son vécu (4). Selon une étude française, 14,3 % des personnes HSH (b) préfèrent ainsi éviter le système de soins suite à des discriminations vécues (5).

(b) HSH : Hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (cisgenres ou non).

La littérature rapporte que le niveau de santé des femmes lesbiennes et bisexuelles est généralement inférieur à celui des femmes hétérosexuelles. Concernant la santé sexuelle et physique, elles ont un taux de participation inférieure au dépistage des IST et du cancer du col, ce qui peut notamment s’expliquer par la fausse croyance que les FSF (c) n’ont pas besoin d’un suivi gynécologique, idée partagée par certain·es soignant·es (6). On décrit également plus d’IST, plus de surpoids et d’obésité et plus de maladies cardio-vasculaires. Il en est de même en santé mentale où on observe plus de dépression, d’anxiété, de nervosité, d’automutilation, de tentatives de suicide et de problématiques d’assuétude (1).

(c) FSF : Femmes ayant des rapports sexuels avec d’autres femmes (cisgenres ou non).

Les études rapportent également un état de santé général moins bon des hommes gays et bisexuels en comparaison aux hommes hétérosexuels. On retrouve ainsi plus de pathologies musculo-squelettiques, de cancers, de problèmes hépatiques, rénaux, d’IST, d’obésité et de tabagisme. Le risque de développer un cancer anal est deux fois plus élevé et le risque est d’autant plus important chez les patients séropositifs. En matière de santé mentale, on note plus de troubles alimentaires, de dépression et d’anxiété, de risque de suicide et de problématiques d’assuétude dont le recours au « chemsex (d) » (1).

(d) Le Chemsex est l’usage de substances psychoactives dans un cadre sexuel.

Chez les personnes trans, les inégalités de santé sont particulièrement marquées avec une morbidité importante en termes de mortalité, de cancers, de diabète, etc. Du point du vue des maladies infectieuses, on retrouve un taux de VIH et d’IST important. Pour ce qui est de la santé mentale, la consommation de substances psychoactives est souvent problématique et 50 % des personnes trans souffrent de dépression, d’un état de stress et d’anxiété. Un taux élevé de personnes rapporte avoir été victime d’abus sexuels et de violences. Pour ce qui est du risque de suicide, les études décrivent des taux inquiétants allant de 22 % à 43 % selon la littérature européenne, américaine et canadienne (1).

Enfin, chez les personnes intersexes, on décrit surtout des problèmes de santé mentale liés à un contexte d’isolement, de harcèlement, de stigmatisation, de discriminations et de rejet par l’entourage. On retrouve également un pourcentage important de TS ou d’idées suicidaires. Les traitements chirurgicaux modifiant les caractéristiques sexuelles effectués sans le consentement de la personne intersexe amènent à des troubles psychologiques conséquents (1).

S’informer sur l’identité de genre, l’orientation ou les pratiques sexuelles de ses patients et patientes est important dans certaines situations, entre autres en matière de santé mentale et de santé sexuelle, comme cela a été présenté dans le paragraphe précédent. Les questions pertinentes et non-intrusives sur l’orientation et les pratiques sexuelles, l’identité de genre, doivent être en lien direct avec le motif de consultation. Il s’agit avant tout de ne pas présupposer l’orientation et les pratiques sexuelles de la personne, le nombre et l’identité de genre de son. sa ou ses partenaires sexuel·les ou encore du genre de la personne, en demandant par exemple quels prénoms et pronoms utilisez-vous ? Il conviendra également de ne pas se focaliser sur certaines dimensions – les IST par exemple, plutôt que la vie relationnelle, affective et sexuelle dans son ensemble en interrogeant la personne sur d’autres aspects comme, avez-vous besoin ou désirez-vous un moyen de contraception ? – au détriment d’une approche globale sur le plan psycho-médico-social.

L’enjeu pour le professionnel de santé est de trouver un équilibre entre une prise en charge tenant compte des vulnérabilités spécifiques quand c’est opportun et tout en évitant de réduire les patient.es à leur identité LGBTQIA+.

À cela s’ajoutent d’autres déterminants sociaux de la santé – l’origine, le statut social, l’âge, etc. – qui peuvent avoir un impact plus ou moins important sur l’état de santé des personnes LGBTQIA+ et qu’il est utile de prendre en compte. On parle d’intersectionnalité. Des études ont montré que les personnes LGBT sont plus susceptibles de vivre seules après 50 ans. L’isolement et la solitude sont relevés chez ces populations âgées, notamment celles vivant en milieu rural, éloignées des villes ou n’ayant pas fait leur coming-out (1).

Les diverses vulnérabilités discutées précédemment marquent l’importance d’une formation de base du médecin généraliste lui permettant d’interpréter les symptômes dans un contexte précis et de pouvoir proposer des actions de prévention, y compris de réduction des risques (RdR), adaptées.

Le·la patient·e attend de son médecin généraliste une attitude de non-jugement, de neutralité, d’écoute et de proactivité quand c’est opportun.

Un accueil et un suivi bienveillant et respectueux des « minorités genrées, sexuelles et sexuées » permet d’installer un climat de confiance et de confidentialité (4).

Cela peut se traduire par un cadre de consultation « friendly » avec des affiches, des brochures LGBTQIA+, l’utilisation d’un langage inclusif et des questions ouvertes comme, avez-vous un, une ou plusieurs partenaires ? êtes-vous sexuellement active ? plutôt que vous avez un·e copain·copine/ mari·femme ?, la valorisation de la parole de la personne peut avoir un effet positif (par exemple : merci pour votre confiance), tout comme le fait de prendre en compte la récurrence des violences médicales vécues dans le passé pouvant amener à un recours tardif à la consultation.

Par ailleurs, comme tout individu, chaque médecin généraliste a une vision du monde découlant de son éducation, de sa culture, de son genre, de ses expériences de vie et qui est mobilisée dans ses relations avec ses patient·es. Il est important de prendre conscience de ses propres représentations pour éviter de les projeter sur ses patient.es (4).

Dans une perspective de médecine inclusive, le·la médecin généraliste portera également son attention sur le vécu des patient·es face aux différents systèmes de discrimination interagissant (genre, origine, classe sociale, statut VIH, âge, etc.). Les études montrent que les personnes LBGTQIA+ immigrantes et/ou racisées souffrent plus de stigmatisation que les hommes gays blancs de classe moyenne. Il existerait une stratification sociale excluant les personnes trans, immigrantes et racisées considérées comme « moins désirables». De plus, les expériences vécues ou perçues d’exclusion et de rejet dans la communauté d’origine ou dans la société en général renvoient ces derniers à leur altérité pouvant affecter leur construction identitaire (7).

Il ne faut pas avoir peur en tant que médecin traitant d’admettre ne pas être un·e expert·e sur le sujet, de l’exprimer à la personne en face de vous et de la référer vers des structures adaptées si nécessaire : les centres de planning familial, les maisons Arc-en-Ciel/Rainbow House, Ex Aequo (pour les HSH), Merhaba (pour les LGBTQIA+ issu·es de l’immigration), O’YES et le projet Go to Gynéco (orienté vers les FSF), la Plateforme Prévention Sida, Genre Pluriels (qui s’adresse aux personnes Transgenre et Intersexe), etc. Comme souvent, on en apprend plus via le·la patient·e que dans les livres et les manuels. Le plus important est de ne pas émettre de jugement – ne partez donc pas du principe que toute personne se présentant à votre consultation est hétérosexuelle et cisgenre – et de permettre au patient ou à la patiente de s’exprimer s’il·elle le souhaite, en lui offrant un environnement inclusif et en adaptant notre langage pour le·la mettre en confiance.