Place de la prévention en MG hors pandémie
Lettre d’information aux médecins sur les activités de prévention de l’OSH
OSH|Numéro 50|Juin 2022
Edito
Ce numéro, consacré à la place de la prévention en médecine générale est particulier. C’est notre 50e ! Tout un parcours en faveur de la prévention et du travail accompli par les médecins généralistes dans ce champ. Merci à vous !
Si la prévention reste déterminante pour la santé de chacun, le rôle du médecin généraliste est majeur pour délivrer au patient, dans un rapport de proximité, des conseils appropriés et individualisés.
Tout d’abord, et comme l’indique le premier article, les obstacles sont nombreux. Aborder la prévention en consultation relève d’une démarche qui n’est pas simple. Un second article montre que cette démarche peut bénéficier de l’apport de la recherche en médecine générale et se révéler attrayante mais exigeante. Pour clore ce numéro, quelques résultats sont présentés. Ils sont tous issus d’une enquête relative à l’axe préventif selon les principes de la santé communautaire dans des structures collectives de médecine générale.
Ce numéro est aussi particulier car il est dédié au Dr Roland Barbier, disparu en 2021. Membre du comité de lecture durant de nombreuses années, Roland était un fidèle de « Hainaut Prévention Info ». Homme chaleureux et passionné – comme nous – par la MG et la prévention, nos échanges, basés sur son expérience et la littérature scientifique et médicale, étaient souvent constitués de rebondissements où le temps semblait ne pas avoir de prise. Professionnel attentionné, nos dialogues étaient toujours fructueux, ponctués de situations concrètes et accompagnés par cet enthousiasme amical qui désormais nous manque. Très sincèrement.
Bonne lecture et continuons ensemble à rester attentifs aux gestes et mesures de prévention.
Marie-José Couteau – Observatoire de la Santé du Hainaut (OSH)
1 | Parlons prévention en médecine générale
Quelle place pour la prévention en consultation de médecine générale ?
Commençons par un bref rappel des types de prévention. Les soins préventifs ambitionnent d’éviter la survenue de maladies (prévention primaire), de diminuer les conséquences (prévention secondaire) et les séquelles des maladies (prévention tertiaire), ainsi que de limiter la surmédicalisation (prévention quaternaire) (1-3,6). Le rôle des médecins généralistes dans le domaine de la prévention apparaît d’emblée comme central, car ce sont les « seuls professionnels de santé consultés par toute la population » (4).
Dans le rapport de performance du système de santé belge publié par le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) en 2019 (5), certains résultats sont interpellants. Notons, par exemple, qu’en 2016, le taux de vaccination contre la grippe chez les personnes âgées de plus de 65 ans atteint une couverture de 54.7 % ou encore que le taux de dépistage du cancer du col de l’utérus est seulement à 48 %. Le taux de participation au dépistage du cancer colorectal est quant à lui de 11 % à Bruxelles et de 18 % en Wallonie (6). Il y a donc une large marge d’amélioration. Le KCE décrit d’ailleurs la performance des soins préventifs en Belgique comme plutôt médiocre (5).
Peut-on faire de la prévention en consultation ?
L’asbl Promo Santé & Médecine Générale (PSMG) a pour mission de soutenir et d’accompagner la démarche de promotion de la santé et de prévention dans la pratique des médecins généralistes. L’équipe, composée de médecins généralistes, propose des formations continues et des outils d’aide à la consultation sur neuf thématiques de santé (alimentation, activité physique, santé mentale, vaccination…) (7). Elle promeut certains principes dont la nécessaire proactivité des médecins généralistes en matière de prévention, proactivité attendue et appréciée en majorité par les patients. Ainsi, chaque motif de consultation (fatigue, insomnie, certificat d’aptitude sportive…) peut être l’occasion d’aborder l’un ou l’autre de ces thèmes de prévention, y compris auprès des publics précarisés qui sont généralement en moins bonne santé et qui, dans le même temps, bénéficient le moins des actions de prévention.
Les obstacles rencontrés et des pistes de solution
La gestion du temps, l’ambivalence des patients face à un changement de comportement, les situations de précarité de certains patients… sont autant de freins à l’abord de la prévention en consultation. Les solutions proposées relèvent avant tout de la qualité de la relation avec ses patients : entretenir une relation de confiance, faire preuve de proactivité, pouvoir motiver le patient à devenir acteur de sa santé et rester attentif à leurs attentes en termes de « bien vivre » et pas uniquement sous l’angle des soins de santé, etc. Connaître ses propres limites en tant que médecin permet également de mieux faire face à certaines frustrations, comme lorsque nos objectifs en tant que médecin ne correspondent pas à ceux de notre patient. Enfin, la prévention n’est pas uniquement de la responsabilité du médecin généraliste, il existe de multiples associations, initiatives et d’autres professionnels qui proposent également des messages et des actions de prévention. Enrichir son réseau pour référer ses patients vers d’autres professionnels, disposer de dépliants d’information, mettre des affiches, tout cela concoure également à une meilleure prévention des maladies en médecine générale.
Promo Santé & Médecine Générale asbl
2 | La prévention en médecine générale : une démarche attrayante mais exigeante
Selon l’OMS, la prévention de la maladie comprend des mesures qui visent non seulement à empêcher l’apparition de la maladie, telle que la lutte contre les facteurs de risques, mais également à en arrêter la progression et à en réduire les conséquences.
Le médecin généraliste, de par sa relation de confiance avec le patient, son accompagnement de la petite enfance jusqu’à la fin de vie, son ouverture aux dimensions bio-psycho-sociales du patient et ses compétences en communication, est un allié indispensable.
Dans l’idéal, le médecin généraliste serait proactif en abordant spontanément des sujets divers tels que la vaccination, le bien-être mental, les facteurs de risques de maladies (alimentation non équilibrée, tabac, alcool, sédentarité…), les antécédents familiaux (diabète, cancers…). Il proposerait des changements de comportements et des dépistages individualisés tout en positionnant le patient au cœur du discours afin que celui-ci puisse comprendre les enjeux, exposer ses opinions et décider de ce qui sera entrepris. Enfin, il prendrait en considération la gestion du temps de consultation et la dimension interdisciplinaire. Dans sa mission de prévention, différents outils sont à sa disposition (cf. annexe).
Et en pratique ? La prévention est le plus souvent pratiquée de façon opportuniste, faute de temps. L’abord de sujets de prévention dépend essentiellement des centres d’intérêt du médecin et de sa psychologie personnelle ainsi que de ses compétences cliniques et relationnelles. L’âge plus jeune et les pratiques pluridisciplinaires sont également plus favorables à une pratique préventive. De plus, des divergences apparaissent entre les recommandations et les messages transmis.
Il est dès lors nécessaire de développer des pistes de réflexion pour garantir et systématiser une pratique préventive de qualité dans un but d’équité. C’est dans cette perspective, par exemple, qu’une thèse1 étudie actuellement la construction des messages de prévention. Celle-ci cherche à identifier dans le cadre de l’obésité infantile quels sont les facteurs qui favorisent l’abord de la prévention par les médecins généralistes. Il s’agit d’analyser la présence, le sens donné et l’importance respective des éléments objectifs comme les savoirs académiques, la formation continue et l’EBM, et des éléments subjectifs comme l’expérience personnelle, professionnelle ou encore les représentations sociales dans la construction de ce message.
Le Centre Académique de Médecine Générale a abordé différents sujets de prévention dans le cadre de travaux de fin d’études en master de spécialisation de médecine générale :
- en pédiatrie : l’usage des écrans, les troubles de croissance, le tabac et l’adolescence, l’hygiène bucco-dentaire ;
- en médecine adulte : le contact-tracing dans la pandémie de Covid-19, la nutrition, le dopage chez les sportifs, l’ostéoporose, la recrudescence des oreillons chez les jeunes adultes, les mélanomes, les pathologies du voyageur ;
- chez les femmes enceintes : les perturbateurs endocriniens, les infections congénitales ;
- chez les patients âgés : la maltraitance, les risques de chute, la prise de calcium et de vitamine D.
En conclusion, la prévention en médecine générale est une pratique qui requiert des connaissances scientifiques multiples et un systématisme. Elle exige du temps mais sa diversité est fascinante. Elle permet une prise en charge individuelle en intégrant des valeurs comme la décision médicale partagée. La recherche en médecine générale s’avère être un appui majeur par la précision apportée aux messages clés à délivrer aux patients.
Dr Manon de Montigny – Dr Michel de Jonghe – Centre Académique de Médecine Générale – UCLouvain
Annexe
- Outils d’aide à la décision et à la consultation :
• https://kce.fgov.be/fr/content/focus-sur-la-médecine-préventive
• https://www.ssmg.be/aide-la-consultation/
• https://www.mongeneraliste.be/prevention/
• https://www.infosante.be/guides
• https://promosante.be/fiches-infos-medecins/
• https://www.fares.be/tabagisme
• https://observatoiresante.hainaut.be/categorie-produit/publications-pour-les-medecins/ - Site du CCREF pour les dépistages des cancers en Belgique :
• https://www.ccref.org - Sites étrangers :
• https://promotionsante.ch/
• http://promosante.org/promotiondelasante/
• https://has-sante.fr/portail/
3 | Renforcement de la prévention en 1ère ligne de soins selon les principes de la santé communautaire
Le concept de « Santé communautaire (SC) » constitue une approche pertinente pour une première ligne forte. Cependant, en Belgique, son intégration sur le terrain reste très hétérogène, avec des pratiques isolées. Pour combler ce manque de visibilité, une recherche exploratoire a été menée au sein de la chaire Be.Hive en automne 2020 parmi les organisations de la première ligne en Belgique francophone (https://www.be-hive.be/).
Cet article présente quelques résultats relatifs aux structures collectives de médecine générale (SCMG) (a). Ceux-ci abordent la prévention selon certains principes d’action de la SC, tels que la participation du public et la prise en compte de l’environnement (b).
De prime abord, l’axe préventif est déclaré comme une préoccupation centrale en se retrouvant massivement dans les pratiques de terrain. Mais qu’en est-il justement de ces pratiques préventives ?
Les résultats de l’étude nous indiquent que l’initiative des pratiques provient surtout d’un groupe de professionnels (63 %) et non du public. Dans les pratiques actuelles des SCMG, la manière de mobiliser le public est de nature plus « active » que dans les autres organisations. Leur participation à un niveau plus élevé reste cependant limitée puisque seul un tiers des SCMG estime « rendre autonome » son public en lui déléguant du pouvoir ou une capacité de décision.
Dans deux-tiers des SCMG, l’approche individuelle domine encore fortement. Celle-ci reste axée sur le comportement du public, au détriment d’actions portant sur des déterminants de la santé plus éloignés tels que son environnement ou son contexte de vie. Des entretiens collectifs menés à la suite de l’enquête témoignent de cette difficulté en exprimant un certain sentiment d’impuissance, d’avoir peu de prise. Ceux-ci ont aussi mis en évidence une logique préventive déficitaire au sein des publics les plus vulnérables où les professionnels sont vus comme « des pompiers », uniquement sollicités pour les situations urgentes.
Ces différents éléments constituent sans aucun doute des enjeux, mais aussi des opportunités pour rapprocher les principes d’action de la SC dans les pratiques de la première ligne. Afin de soutenir cet axe de travail, deux communautés de pratique (CoP) pilotes en provinces de Liège et de Namur ont été initiées dans une logique
d’intelligence collective. Elles ont pour ambition le partage des expériences et des connaissances.
En effet, nous en sommes convaincus : les acteurs de terrain sont déjà porteurs des germes de changement et ces CoPs sont là pour y apporter le terreau.
(a). Pour une question de réalisation des statistiques, les maisons médicales ont été regroupées avec les RML en une seule catégorie intitulée « structure collective de médecine générale ». Les maisons médicales y sont majoritaires (73,7 %).
(b). L’ensemble des résultats est disponible sur le site de Be.hive sous le format d’un PowerPoint commenté (dans l’onglet publications).
Delphine Kirkove, Bernard Voz, Benoit Pétré – Département des sciences de la santé publique de l’Université de Liège et membres de la Chaire interdisciplinaire de la première ligne Be.Hive.
4 | Prévention et santé communautaire en pratique
« Dispens’air » est une maison médicale (MM) récemment installée à Mouscron.
Elle a organisé des animations santé pour les travailleurs de l’entreprise de travail adapté « Le Trait d’Union » avec l’aide du Centre Local de Promotion de la Santé et de l’OSH. Dix séances, rassemblant un total de 150 personnes, ont eu lieu en avril et en mai. Elles étaient animées par un binôme. Accueillante, assistante sociale, infirmière, médecins généralistes sont intervenus. Les participants ont mis en évidence leurs représentations de la santé et de ses déterminants via un photolangage.
L’équipe pluridisciplinaire de la MM permet de travailler sur l’ensemble des axes de la définition de la santé de l’OMS (physique, social et mental). Cette expérience fut un succès. Les échanges ont souligné les connaissances des participants et toute la difficulté de la mise en pratique de celles-ci dans le contexte quotidien de vie
privée (manque de temps pour cuisiner, pour faire de l’activité physique…). Plusieurs thématiques de prévention (alimentation, activité physique, alcool, drogue…) ont été mentionnées. Des éléments liés aux conditions de travail, en particulier au stress, ont également été évoqués.
La MM est attentive à favoriser l’accès aux soins de santé à plusieurs niveaux (médicaments, aides sociales…) et à proposer des activités collectives afin de rompre la solitude (marche, atelier cuisine…).
Un projet communautaire, en préparation, consistera à aménager l’environnement extérieur de la MM grâce à des activités de jardinage et de décoration des grilles. Il permettra aux habitants du quartier de s’approprier cet espace avec la participation de plusieurs structures (Maison des jeunes, Fedasil, Comité de riverains…) et d’embellir les abords de la MM.
Caroline Delerue – Maison Médicale « Dispens’air » – Marie-José Couteau – OSH
5 | Continuons à oser la prévention !
La prévention n’est pas tout à fait une discipline à part entière. Elle n’est pas une spécialité relative à un organe, mais elle couvre un champ très vaste allant de la vaccination aux dépistages en passant par la promotion de la santé. D’emblée, ce champ est complexe et tout l’intérêt de la prévention se situe précisément dans cette
approche globale et humaine de la personne. Si elle exige un investissement du MG, elle ne peut s’inscrire avec intérêt que dans un contexte où il y a une motivation du patient. Cependant, souvent, ses résultats ne peuvent être comparés à ceux du champ curatif. Le curatif règne en effet toujours en maître lorsque l’on aborde la question de la santé, relayant le statut de la prévention à un accessoire qui de fait est ainsi peu valorisée.
Confrontées à différentes difficultés évoquées dans les articles de ce numéro, les pratiques préventives évoluent du fait des résultats des recherches menées en médecine générale, mais aussi en intégrant des démarches comme celle, par exemple, de la santé communautaire. Du colloque singulier à une participation et appropriation collective, les conseils et actions de prévention se déroulent de manière diversifiée afin de pouvoir répondre au mieux à la variété de situation des patients en comptant sur la motivation de l’ensemble des partenaires.
Dans cette perspective, quel avenir pour la prévention ?
Comment développer et favoriser la prévention en MG ?
La valoriser ?
Peut-être en créant, par exemple, afin de faciliter certains actes préventifs systématiques, une fonction spécifique qui pourrait aider le MG et interviendrait exclusivement sur indication et prescription du MG ?
Marie-José Couteau – OSH